Mobiele diagnose box (2)

 Sacha Branderhorst, Vitalis 2021

Onderzoeksvraag

Hoe verloopt de inzet en het gebruik van de mobiele diagnose box binnen Vitalis Woongroep?

Narratief

Op het kantoor van locatie Brunswijck komen verpleegkundig specialist Anne-Marie en arts Josefien bijeen om te starten met de eerste oefensessie van de Smartglass, één van de instrumenten uit de Mobiele Diagnose Box (MDB). Dit instrument bestaat uit een bril met een kleine camera erop, en een app waar het beeld van de camera naar toe gezonden wordt. Dit gebeurt live, wat dus betekent dat degene met de bril op en degene met de app een live-verbinding hebben met elkaar. Naast beeld is ook audio beschikbaar waardoor twee professionals met elkaar kunnen communiceren tijdens de verbinding.
Het heeft even geduurd voordat het werken met de MDB van de grond kwam, ook al was de pilot al van start gegaan. Na een paar weken werden pas serieus oefensessies gepland waarbij artsen en verpleegkundigen echt de tijd namen om de mogelijkheden van de MDB te ontdekken. Daarbij is een onmisbaar feit dat de pilot plaatsvond tijdens het heersen van het coronavirus. Vitalis is een organisatie gericht op ouderen wat maakte dat het coronavirus op de afdelingen een grote rol speelde. 

Het is voor Anne-Marie en Josefien de eerste keer dat ze de Smartglass uitproberen bij een zorgvrager wat het wel wat spannend maakt. Ik sluit aan bij de oefensessie om dit te observeren. We lopen naar de kamer van de patiënt. Op de gang start Anne-Marie de smartglass vast op. Hier spreken we af dat we (op 1,5 meter afstand) met elkaar in dezelfde ruimte blijven, zodat we het beeld op de telefoon en het echte beeld kunnen vergelijken met elkaar. Nog voordat we wilden beginnen kreeg Anne-Marie op het scherm van het beeld te zien dat er een update plaats zou vinden. Hierdoor wordt het beeld onderbroken waardoor ze nog niet kon starten. Ze bedacht de ontwikkelaar, Jari, te bellen. Jari neemt meteen op en helpt haar. Dit ging redelijk vlot en het ongemak was snel weggenomen. Ik vroeg haar dan ook hoe ze het contact met de ontwikkelaar ervaarde. Dat vond Anne-Marie prettig werken: de mensen van de firma zijn altijd telefonisch te bereiken en daar maken ze dan ook regelmatig gebruik van.
Eenmaal in de kamer begroeten we de zorgvrager, meneer van Kleef. Meneer van Kleef heeft een wond op zijn onderrug die gecontroleerd moet worden. Meneer van Kleef is op de hoogte gesteld over de bril en geeft toestemming voor het inzetten van de Smartglass. Normaalgesproken zou arts Josefien de wond beoordelen, nu is het de bedoeling dat ze dit overdraagt aan Anne-Marie en dat Anne-Marie het met de bril laat zien. Op deze manier zal het bij Josefien op haar scherm verschijnen zodat ze via de live-verbinding meekijkt.
Het genezingsproces van de wond zou al goed zijn verlopen dus verwacht Anne-Marie niks geks. Voordat ze de wond gaat beoordelen belt ze via de Smartglass naar Josefien. Dit ging erg vlot vond ze. Dit omdat ze door het oefenen en de scholing precies wist wat ze moest doen. Het wees zich als het ware vanzelf. Ondertussen Anne-Marie haalt voorzichtig het verband van de wond af. AnneMarie buigt zich over de wond en probeert de wond goed in beeld te brengen voor Josefien. Kijkend door de bril probeert ze de de mogelijkheden van de bril en zoekt ze naar een ‘inzoom-functie’. Al snel genoeg komt ze erachter dat dit inzoomen voor haar niet mogelijk is, wél voor de ontvanger. Omdat ze zelf niet kon inzoomen had ze de neiging om een kortere afstand te zoeken tot de wond van de zorgvrager. Dit voelt voor Anne-Marie niet hygiënisch en niet oké. Wat ze ook opmerkt is dat het beeld dat zij ziet maar heel klein is: zo’n 2 bij 2 centimeter. De wond wordt bekeken en Josefien kijkt mee op het scherm van haar telefoon. 
Josefien was positief verrast. Dit omdat ze het vrij makkelijk vond gaan doordat de app snel opstartte en er snel verbinding was tussen de apparaten. Daarbij vond ze de beeldkwaliteit goed. Ze kon op haar scherm zien hoe de wond eruit zag en nadat ik haar vroeg of ze daar dan ook haar beoordeling op durfde te baseren benoemt Josefien dat dat wel voldoende kan met de bril. Ze heeft vertrouwen in het beeld van de Smartglass.

Samen met Evelyn, arts, blik ik terug op haar ervaring met de Smartglass. Zij heeft de Smartglass met een verpleegkundige uitgeprobeerd. Dit hebben ze met z’n tweeën gedaan, zonder zorgvrager erbij. De beeldkwaliteit was boven haar verwachting. Ze vond het erg scherp waardoor zij het idee had dat ze situaties goed zou kunnen inschatten. Nina, de verpleegkundige waarmee zij de sessie deed, was hier ook zo tevreden over. Ze vond het zo duidelijk en helder dat het bijna lijkt alsof je er zelf bij bent. En dat terwijl je bij wijze van spreken aan de andere kant van de stad bent.  
Wel vindt Josefien dat, los van de mooie kwaliteit van het beeld, er een ander fundamenteel element nodig is om een klinische beeld te stellen. Ze vindt dat als je goed wilt beoordelen dat je als arts niet alleen maar moet kijken maar ook moet voelen. Waar dit normaliter de arts is die hierin uitvoerend is, is het nu een kwestie van goede instructies en een stukje vertrouwen in de verpleegkundige. Tijdens de gesprekken die ik gevoerd heb, is samenwerking ook een terugkerend thema, als het gaat om het inzetten van de Smartglass. Anne-Marie zegt dat naast het uitwisselen van informatie je ook twee zorgprofessionals hebt die met elkaar praten. Ofwel, je kunt je krachten bundelen met de ander om samen tot ideeën en/of oplossingen te komen. 
Daarnaast denkt arts Evelyn dat het meer zekerheid biedt wanneer zij iemand kan instrueren terwijl ze zelf meekijkt waar de verpleegkundige precies moet voelen bijvoorbeeld. Ze ziet het beeld van de Smartglass als het ware als een extra verificatiemiddel om een klinisch beeld vast te stellen. Normaalgesproken waren het foto’s, die de artsen ontvingen van verpleegkundigen als middel om een situatie beter in te kunnen schatten. Hier moest Evelyn ook op leren vertrouwen. Zij denkt dan ook dat dat met het beeld van de Smartglass hetzelfde principe is. Het is wennen maar na goede ervaringen ermee zal het vertrouwen versterken. Met name als ze gebeld wordt door een verpleegkundige met een niet pluis gevoel is het volgens arts Evelyn erg fijn dat je dan letterlijk een blik kan werpen op iemand doordat je meekijkt. Zo’n blik zegt dan meer dan 1000 woorden vertelt ze.
Evelyn is naast haar enthousiasme ook kritisch en wil niet voorbijgaan aan het echte contact met haar zorgvragers. Het heeft in haar ogen zeker potentie om het middel in bepaalde situaties in te zetten. De meerwaarde wordt er door de meesten van ingezien maar dus ook zeker met de kanttekening dat het aanvullend moet zijn en niet vervangend. Ook een praktische factor als verbinding tussen de twee apparaten is iets wat Evelyn aanhaalt, dit is volgens haar namelijk ook een onmisbare factor als er een goede mate van instrueren wil plaatsvinden. Er zijn in haar ervaring wel wat complicaties geweest bij het opstarten van de app. Dit maakte dat het opstarten iets langer duurde.

De artsen en verpleegkundigen hebben ook zo hun ideeën over de bril. Ze zien de voordelen van de bril maar ook de eventuele mogelijkheden die (nog) niet geëxploreerd zijn. Anne-Marie betwijfelt de meerwaarde voor haar, als verpleegkundig specialist. Ze vertelt me namelijk dat de verpleegkundig specialist als het ware al een tussenstap is voor de zorg op locatie. De verzorgenden of verpleegkundigen aan bed kunnen bij twijfel eerst de verpleegkundig specialist bellen alvorens zij een arts benaderen. Zo kan een verpleegkundig specialist ook mee beoordelen of het nodig is een arts uit te nodigen. Vanuit dat proces zou de bril misschien op een andere manier ingezet kunnen worden. Ze vraagt zich af of zij op dezelfde manier kan samenwerken met de verpleegkundigen op locatie. Dus dat de verpleegkundige op locatie de bril op heeft en, in dit geval, verpleegkundig specialist Anne-Marie de ontvanger is en meekijkt via de app. Hiermee ontneem je een stap in het proces en zou het wellicht nóg efficiënter kunnen. Verpleegkundige Nina denkt hier ook zo over en vult dit aan met het idee dat deze bril op meerdere plekken beschikbaar zou moeten zijn waardoor het toegankelijk wordt voor de zorg op locatie.

Naast de Smartglass blijkt de crp-meter uit de MDB ook een succes omdat dit al bijna dagelijks wordt ingezet en op veel plekken al goed geïmplementeerd is. Ik praat met verpleegkundig specialist Susanne over haar ervaringen met de crp-meter. Zij heeft de crp-meter al meerdere keren ingezet in de praktijk. Tijdens haar diensten krijgt ze vanuit de arts regelmatig de vraag of ze deze meting uit wil voeren bij een zorgvrager waarna ze de uitkomsten via de app gelijk met de arts kan delen. De arts kan daardoor veel sneller een beleid maken voor de zorgvrager. De crp-meter zorgt dus voor een betere onderbouwing van de klinische besluitvorming, bijvoorbeeld om antibiotica in te zetten. Waar eerder in situaties nog wel eens gebrek was aan een goede onderbouwing voor het inzetten van antibiotica, kun je nu een crp afnemen waarna je vrijwel meteen een uitslag hebt. Dit zorgt ervoor dat een arts accurater de keuze kan maken of er wel of geen antibiotica nodig is. Voorheen gebeurde het nog wel eens dat een arts bij twijfel eerder besloot om toch maar te kiezen voor antibiotica, ‘voor de zekerheid’, vertelt Susanne. Ze vindt het goed dat bijvoorbeeld een longontsteking sneller uitgesloten kan worden bij een zorgvrager, zodat diegene niet onnodig met een antibioticakuur start. Arts Evelyn sluit hierbij aan en vindt het een waardevol instrument om problemen als antibioticaresistentie tegen te gaan. De meerwaarde van de crp-meter wordt bij velen al ingezien waardoor het al tamelijk goed geïmplementeerd is in de praktijk, met een dagelijkse inzet, vertelt verpleegkundig specialist Nina. 
Naast de positieve effecten van het inzetten van de crp-meter wordt door de verpleegkundig specialisten benadrukt dat het apparaat ook gebruiksvriendelijk is. Het enige nadeel is dat het apparaat even een kwartier moet stilstaan zegt Nina er nog wel bij. Het duurt namelijk ongeveer vijftien minuten voor het apparaat voordat het gebruikt kan worden. Dit heeft te maken met het feit dat het op een goede temperatuur moet komen voor een betrouwbare uitslag. Voor het VKT kan dit in de praktijk tijdrovend zijn. 
Vanuit zowel de artsen, verpleegkundig specialisten en verpleegkundigen worden ideeën geopperd over de mogelijkheden van de crp-meter. Omdat dit als zo positief wordt ervaren vraagt arts Josefien zich af of er niet meer geprikt kan worden . Zij vraagt zich af of er niet bijvoorbeeld ook INR geprikt kan worden, op dezelfde manier als de crp-meter dit doet. De verpleegkundig specialisten kunnen zich goed voorstellen dat dit voor artsen fijn is.
Terwijl de ervaringen met de CRP-meter overwegend positief zijn, valt de toepassing van de ECGmeter erg tegen. Het ECG-apparaat dat nu in de box zit is namelijk niet helemaal zoals gewenst. Momenteel wordt in de praktijk al gebruik gemaakt van een mobiele ecg-meter vertelt Susanne. Haar voorkeur gaat wel echt uit naar deze ecg-meter omdat hij makkelijker mee te nemen is vanwege de kleine omvang. De ECG-meter uit de MDB heeft de potentie om efficiënt te werken doordat je de uitslag meteen digitaal door kan sturen of in het medisch dossier kan zetten. Daarentegen is het apparaat nog niet zo ver ontwikkeld dat dit al kan, vertelt Evelyn. Hierdoor heeft de ECG-meter uit de MDB geen toegevoegde waarde volgens de artsen en verpleegkundig specialisten.
Ook de vitale meters zitten in de box, denk aan temperatuurmeter, bloeddrukmeter, saturatiemeter. Vanuit de artsen en het VKT kwam echter wel aan licht dat dit niet heel erg veel meerwaarde blijkt te hebben en de voorkeur naar eigen vitale meters uitgaat. Er werd vooraf aan de pilot bedacht welke tools er in de box meegegeven zouden worden. Arts Evelyn vertelt dat de ontwikkelaar verwachtte dat er intensief gebruik gemaakt zou worden van de vitale meters in de MDB. Echter was zij het daar toen al helemaal niet mee eens. Want inderdaad, de vitale metingen worden voordat de verpleegkundig specialist bij de zorgvrager komt, al gedaan door de zorg die op locatie is. Daarom vindt ook verpleegkundig specialist Anne-Marie dat dit onderdeel op dit moment niks toevoegt aan snelheid of efficiëntie.
Waar ik eveneens met de artsen en verpleegkundig specialisten van Vitalis over gesproken heb, is uiteraard de box zelf en hoe mobiel deze nou eigenlijk is. Deze kwestie ligt dan ook met name bij het het VKT, Daar is het VKT dan ook heel duidelijk over. Zij vinden het niet mobiel door de grootte en gewicht van de box. Ten slotte zitten er ook nog eens onderdelen in de box waarvan de meerwaarde door hen niet wordt ingezien.
Er zijn ook tools die nog in ontwikkeling zijn voor in de MDB, waaronder de digitale stethoscoop. Hierover vertelt Eveyn. Over de stethoscoop is zij erg te spreken. Zij vertelt dat het mooi is dat een verpleegkundige op afstand de stethoscoop op de borst kan leggen en dat zij dan live mee kan luisteren en dus ook kan instrueren om bijvoorbeeld de stethoscoop te verplaatsen. Desondanks de afstand zou ze het vertrouwen hebben om de verpleegkundige te instrueren en zo voor zichzelf een klinisch beeld te stellen.
Ik vond het mooi dat ze daarbij dus ook het vertrouwen benoemt dat zij heeft in de verpleegkundigen en dat zij daarom de potentie van de stethoscoop in ziet. Echter lijkt dat bij het VKT nog niet helemaal ingedaald te zijn. Zij voelen niet altijd het vertrouwen dat de arts zou hebben bij hen. Doch hebben zij daar begrip voor en lijken dit te begrijpen.

Terugkijkend op de pilot, verliep deze volgens de artsen en het VKT niet helemaal optimaal. Arts Josefien benoemt dat het tijdnood was. De werkdruk is hoog, met name door het corona-virus. Dit levert veel extra werk op. Dit zorgde ervoor dat het voor Josefien lager op haar prioriteitenlijst kwam te staan. Toch komt ze hier ook deels op terug en vertelt ze dat het ook een drempel is die ze over moest en dat het uiteindelijk minder tijd bleek te kosten er ervaring mee op te doen, dan zij verwachtte. Ze vertelt dat ze heel veel mails ontvingen met betrekking tot het coronavirus en welke nieuwe afspraken daarbij hoorden. Er liepen volgens haar dus al veel dingen tijdens de pilot, wat maakte dat de MDB een beetje op de achtergrond raakte. Andere artsen zien dat gebrek aan tijd wellicht niet per sé het juiste argument is voor de vertraging die de pilot heeft opgelopen. Evelyn vindt het idee van tijdnood een beetje onzin. Toen zij een oefensessie had was de verpleegkundige naar de locatie gekomen waar zij op dat moment zat. Het kostte voor haar dus niet heel veel moeite en tijd.
Is het dan toch motivatie? Anne-marie is transparant in haar motivatie. Zij vertelt me dat het moeilijk was om het project van de grond te krijgen. Zijzelf en haar collega’s ervaarden een hoge werkdruk waarbij de urgentie van het onderzoek aan hen ontging en de meerwaarde van sommige instrumenten niet altijd ingezien werden. Toch heeft ze tijdens de oefensessies gemerkt dat het ook een kwestie van doen is. Ze moest haar motivatie zoeken maar wanneer ze er eenmaal mee bezig vond ze het wel leuk. Ze benoemt daarnaast ook het gevoel van bekwaamheid. Wellicht is dat ook een facet wat invloed heeft gehad op het inzetten van de box bedenkt Anne-Marie. Met name voor de verpleegkundigen is bekwaamheid een onmisbaar punt voor het uitvoeren van een handeling. Ze weet niet of dat het gevoel van bekwaamheid veel invloed heeft gehad op het proces en kan alleen voor zichzelf spreken. Voor haar is dat namelijk wel erg belangrijk en van daaruit is het voor haar een lastige positie om als verpleegkundige het voortouw te nemen bij het inzetten van de MDB.
Met Evelyn heb ik het over de totstandkoming van de pilot. Zij vraagt zich af of de mobiele diagnosebox en de inhoud ervan wel passend zijn bij de doelgroep: het VKT van Vitalis. Ze vindt dat de ontwikkelaar onvoldoende heeft stilgestaan bij de vraag voor welke doelgroep ze het eigenlijk aan het inzetten zijn. Daarbij denkt ze dat het tempo van het willen implementeren van de MDB te hoog lag en dat daar misschien te weinig reflectie aan te pas is gekomen. Volgens haar had er bij voorbaat beter nagedacht moeten worden over wat ze nou eigenlijk wilden en waarom ze denken dat de instrumenten toegevoegde waarde hebben. Met zeker daarbij de vraag of de middelen die niet ingezet worden ook die toegevoegde waarde kunnen brengen. Ze denkt dat, voordat hier genoeg over gepraat is, er al ‘ja’ is gezegd tegen het inzetten van de huidige MDB. Ofwel, zegt ze, ze moeten met de betrokkenen terug naar de tekentafel.
Arts Josefien is van mening dat de pilot aantrekkelijker geïntroduceerd had kunnen worden. Zij kregen niet alleen een hoop informatie over de MDB maar hier werd ook een filmpje voor gemaakt wat erg statig en lang vond. Josefien is van mening dat dat eigenlijk vrij snel duidelijk gemaakt kan worden wat de voordelen ervan zijn door dat gewoon te laten zien. Ze oppert daaropvolgend het idee dat het sowieso verstandig is om daar een soort van onderwijs moment voor in te lassen, zoals ze die normaalgesproken al krijgen. Dan zijn ze namelijk toch met elkaar en dan is iedereen vrij gepland omdat dat onderwijs moment er is. Op die manier zouden ze volgens Josefien bijvoorbeeld al samen zo’n app kunnen downloaden die bij de Smartglass hoort. Zodat vervolgens een demonstratie gegeven kan worden.
Bij het missen van een duidelijke structuur van de pilot zijn er uiteindelijk weinig echte oefensessies geweest. zo ook de ervaring van Evelyn. Zij twijfelt of het überhaupt een oefensessie was die zij heeft bijgewoond. Dit omdat ze alleen even met de verpleegkundige door de bril heeft gekeken met de app erbij, om maar te ervaren hoe dat is.  
Alle mensen die ik erover sprak durfden wel te stellen dat het gaat om het gewoon doen. Dat je niet alleen moet wachten tot je er een keer de meerwaarde van inziet. Nee, dat je het juist moet uitproberen en gebruiken zodat je pas echt te weten komt of het iets toevoegt of niet vertelt Susanne.En het mooie is, dat zowel de verpleegkundigen en artsen hier verantwoordelijkheid in nemen, echter lijken zij dit niet helemaal van elkaar te weten. 
Anne-marie zegt dat zowel het VKT en de artsen pro-actiever moeten zijn. Zo zou het nu nog minimaal zijn dat de artsen het VKT uitnodigen om iets met de MDB te doen. Evelyn beaamt dit eigenlijk een beetje en zegt ook dat zij als arts daar ook soms wat meer voortouw in mag nemen omdat dat voor het VKT moeilijk kan zijn als de artsen het druk hebben.