Narratief NCare

Jeroen Goyens, Archipel Thuis, 2020

Onderzoeksvraag

Welke behoeftes hebben verpleegkundigen die werkzaam zijn bij Archipel Thuis cluster Eindhoven-Zuid, om digitale toedieningsregistratie te gebruiken en tegelijkertijd de medicatieveiligheid te kunnen waarborgen?

Digitaal aftekenen van medicatie met NCare

Het is juni 2020. Bij Archipel Thuis werken ze met papieren aftekenlijsten rondom medicatieverstrekking. De projectleider en beleidsmedewerker van de organisatie kondigt aan dat alle teams op korte termijn over gaan stappen naar het digitaal aftekenen van medicatie. Archipel Thuis is een innovatieve thuiszorgorganisatie op het gebied van zorgtechnologie. De zorgprofessionals uit de verschillende teams kijken dan ook positief tegen deze implementatie aan: ‘’Als ik op (lange termijn) zie dat de implementatie een positieve uitwerking heeft op de kwaliteit van zorg voor onze cliënten, vind ik iedere implementatie een aanwinst en werk ik hier graag aan mee.’’ Archipel Thuis bestaat momenteel uit zes clusters. Het cluster Eindhoven-Zuid bestaat uit ongeveer acht zorgprofessionals van verschillende niveaus en twee wijkverpleegkundigen, Roos en Jane (fictieve namen). Het is vandaag 1 oktober 2020. Het cluster start vandaag met het digitaal aftekenen van medicatie in het programma NCare. Afgelopen week hebben zij een anderhalf durend online scholingsmoment gevolgd, gegeven door de implementatiespecialist van CareConnections. Bij een medicatiewijziging door de (huis)arts moet de apotheek dit aanpassen in NCare. De verpleegkundige is verantwoordelijk dat de medicatielijst kloppend is.

Voorheen hadden Roos en Jane alleen een juiste papieren aftekenlijst en een pen nodig. Het gebruik van NCare verreist meer materiele behoeften. Zo werken Roos en Jane met een telefoon of tablet om de NCare applicatie te gebruiken. Ze zijn hiermee afhankelijk van de aanwezigheid van een stopcontact wanneer de telefoon of tablet onvoldoende is opgeladen. Wanneer Roos bij haar eerste cliënt van dag de medicatie wil verstrekken, merkt ze ietwat geërgerd op dat haar tablet onvoldoende is opgeladen om NCare te gebruiken. ‘’Ik had vanochtend dus ook de tablet geopend in de keuken omdat daar stroom beschikbaar is. Door de tablet ben ik dus locatie afhankelijk waar ik dat met een papieren aftekenlijst niet was.’’

Het meer gaan gebruiken van de telefoon of tablet zorgt ervoor dat een betere naleving van de hygiëneregels rondom deze apparatuur verreist wordt. Dit kost meer tijd dan toen de papieren aftekenlijsten nog werden gebruikt, terwijl Roos en Jane het belangrijk vinden dat ze met het gebruik van NCare juist tijd besparen ten opzichte van de papieren aftekenlijsten. Deze papieren aftekenlijst is cliëntgebonden en blijft dus bij de cliënt. Volgens Jane moet de apparatuur die ze gebruiken uit hygiënisch oogpunt nu vaker schoongemaakt worden omdat deze van cliënt naar cliënt wordt meegenomen en medicatie daar ook afgetekend wordt. Jane geeft eerlijk aan dat ze dit vaak vergeet maar ziet ook in dat dit nadelige gevolgen kan hebben voor de cliënten. Jane vindt stellig dat er meer handige desinfectiemiddelen aangereikt moeten worden door de organisatie, maar ook dat het belang van het desinfecteren vaker herhaalt moet worden tijdens vergaderingen of overleggen. Als dit alles gedaan is, is het volgens Roos en Jane nog steeds je eigen verantwoordelijkheid die je moet nemen. Maar volgens hen ligt de eerste stap in het naleven van de hygiënemaatregelen bij de organisatie. Doordat je nu meer alert moet zijn op de hygiënemaatregelen van de apparatuur, vindt zij dit in het geval van isolatieverpleging foutgevoeliger. Ze vermijdt dan het gebruik van de apparatuur in isolatie, waardoor de kans bestaat dat ze het aftekenen in NCare na afloop vergeet.

Ook denkt Jane dat cliënten nog steeds de behoeften hebben om een papieren medicatieoverzicht in beheer te hebben. Als je dit van ze afpakt pak je ook een stuk eigen regie af, volgens Jane, wat je als verpleegkundige altijd wilt voorkomen. Jane geeft aan dat ze de implementatie als erg prettig heeft ervaren, terwijl Roos nog steeds behoefte heeft aan een tweede scholing: ‘’Vooral bij de incidentele handelingen worden nog wel fouten gemaakt en dit brengt onduidelijkheid met zich mee. Dus een extra scholing vanuit NCare zou geen overbodige luxe zijn geweest.’’ Ook vindt zij het fijn als er meer vanuit de organisatie bewust wordt geëvalueerd. Zelf geeft zij geregeld positieve feedback aan het team: ‘’Dit werkt erg motiverend voor collega’s om NCare te blijven gebruiken.’’

Roos legt uit dat zij als verpleegkundige er voor moet waken dat het gehele team vanaf de implementatie via NCare medicatie gaat aftekenen en dus niet meer via de papieren aftekenlijsten of via beiden methodes. Het kan namelijk zo zijn dat de papieren aftekenlijsten niet meer up-to-date zijn, en NCare is dat momenteel wel. Dus het blijven gebruiken van de papieren aftekenlijsten kan de medicatieveiligheid in gevaar brengen. Omdat door het gebruik van apparatuur je ineens locatieafhankelijk bent kan dat de foutgevoeligheid vergroten. Roos noemt het volgende voorbeeld uit haar route van vanochtend: ‘’Ik had insuline pennen vooraf gereed gemaakt en de juiste hoeveelheid eenheden al opgetrokken. De insulinepennen lagen op dat moment in de kamer naast de cliënt. Vervolgens liep ik naar mijn tablet in de keuken, omdat deze stroom nodig had. Ik tekende de insuline in de keuken af voordat ik ze daadwerkelijk had toegediend. De cliënt zou de dosering kunnen veranderen of de medicatie al in kunnen nemen zonder dat ik daar op dat moment toezicht op heb. Daarom is het beter als alles bij elkaar ligt. Ik bedacht me toen dat het wel handig zou zijn als NCare, nadat ik op ‘toedienen’ klik, nog met een laatste pop-up zou vragen of ik de medicatie daadwerkelijk heb toegediend voordat het programma de medicatie daadwerkelijk aftekenend en afsluit.’’  Roos en Jane ervaren NCare als een extra geheugensteun voor het niet vergeten van medicatie en voor het uitvoeren van de dubbele controle. Ze kunnen namelijk pas aftekenen voordat de dubbele controle bij opiaten is uitgevoerd. Roos en Jane leggen uit dat bij het vergeten van het aftekenen dit medicijn en tijdstip rood gearceerd worden in NCare. Verder vinden zij dat het hun handelen verantwoord omdat het opgeslagen wordt in het systeem. Als verpleegkundige kun je gemakkelijk de toediengeschiedenis inzien, verteld Jane verheugd. Het zorgt voor eenduidig handelen onder collega’s.

Roos en Jane merken op dat de samenwerking met andere betrokkenen ook belangrijk is. Roos geeft aan dat er behoefte is aan een duidelijke taakverdeling en een vast aanspreekpunt: ‘’Het nadeel van NCare is dat er meer mensen betrokken zijn dan voorheen. We moeten dus weten bij wie we waarvoor terecht kunnen en wie waar verantwoordelijk voor is.’’ Roos geeft aan dat er behoefte is aan een goede overdracht vanuit het ziekenhuis: ‘’Nu hebben we dus een cliënt die thuis gekomen is na ziekenhuis opname. Deze cliënt was wel al eerder in zorg bij ons. Zij heeft nu allerlei losse medicatie en veranderingen ten opzichte van voor de opname in het ziekenhuis. Mevrouw heeft thuis nog veel oude toedienlijsten liggen. Dit maakt het extra verwarrend omdat je goed moet opletten dat je niet de oude toedienlijsten per ongeluk gaat gebruiken. Je moet weer contact opnemen met de apotheek en met het ziekenhuis eventueel. Je moet als verpleegkundige zorgen dat deze lijsten weer kloppend zijn en geleverd worden. INR-lijsten worden sowieso nog op papier geleverd dus je moet ook zorgen dat deze lijsten aanwezig zijn. Dat is de eerste dagen gewoon even goed puzzelen. Als het weer allemaal kloppend is kunnen we samen met de apotheek zorgen dat alles zo snel mogelijk goed in NCare staat. Communicatie vanuit het ziekenhuis met de apotheek wordt vaak vergeten dus dan is het belangrijk dat ik als verpleegkundige hier bovenop zit.’’ Als het gaat om de samenwerking met de apotheek geeft Roos aan dat de apotheek vaak niet communiceert met de verpleegkundige als zij iets aanpassen in de medicatielijst van een cliënt. Het is dan per toeval dat zij dit ontdekken, dit vergroot de kans op fouten. Aangezien het aan de verpleegkundigen de taak is dat de BEM-codering per medicijn kloppend is in NCare, anders zijn de kleuren ook niet kloppend. Daarom is het belangrijk dat men verder kijkt dan deze kleuren legt Roos uit. Roos geeft duidelijk aan dat de behoefte van een betere communicatie vanuit de apotheek wenselijk is. Als de BEM-coderingen allemaal kloppend zijn, zijn de kleurcodes in NCare een handige geheugensteun. Een goede communicatie is dus essentieel om de kans op fouten te verlagen. Als wijkverpleegkundigen moeten zij geregeld waarnemen voor een ander team. Wat volgens Roos en Jane opvalt is dat het dan niet duidelijk is wie waar verantwoordelijk voor is en er is dan behoefte aan een duidelijke overdracht, die uit ervaring ontbreekt.

Zowel Roos als Jane vinden het belangrijk dat de overkoepelende taken rondom NCare onder supervisie van de verpleegkundigen blijft. Alleen dan kan het overzicht bewaakt worden. Daarom zijn niet alleen goede overdrachten en duidelijke communicatie tussen alle betrokken belangrijk. Maar ook dat zij als verpleegkundigen hier bovenop zitten en alert blijven bij veranderingen bij cliënten, leggen ze uit.  Alleen dan kan het overzicht bewaakt worden.

In het begin waren er ook nog enkele cliënten die niet in NCare konden worden gezet door de apotheek omdat zij geen Baxterrol gebruikte, enkele weken verder is dit wel het geval waardoor de verwarring, en dus de kans op fouten, afneemt. Roos geeft aan dat het belangrijk is dat goed gecontroleerd wordt op de juiste cliënt omdat de cliënten nu allemaal bij elkaar staan in het programma. Handig aan NCare is dan dat een foto ter controle kan worden gemaakt. Volgens Jane maakt het digitaal aftekenen de veilige principes in de medicatieketen zichtbaarder en draagt het positief bij aan de kwaliteit van zorg. Beiden geven aan dat ze een goed overzicht hebben in het systeem van de foutmeldingen. Er kan nu gemakkelijk teruggezocht worden wie, wanneer, hoelaat en waarom de zorgprofessional afweek van de toedienlijst. Dit controleren Roos en Jane dan ook structureel drie keer per week en indien nodig spreken zij collega’s hierop aan met als doel om ervan te leren en het aantal foutmeldingen tot een minimum te krijgen.

Volgens Roos is digitaal aftekenen tijdbesparend omdat er maar een keer ingelogd hoeft te worden in NCare. Daarnaast kan ze de BEM-codering direct aanpassen. Wel is het zo dat na ontslag uit het ziekenhuis er direct voor gezorgd moet worden dat de aanpassingen in NCare worden verwerkt. Dit is tijdrovend, vindt Roos. Ook omdat er tot die tijd gezorgd moet worden voor een papieren aftekenlijst zodat collega’s kunnen blijven aftekenen na medicatieverstrekking. Ook Jane beaamt dat tijdbesparend het grootste voordeel is van het digitaal aftekenen. Zij benadrukt dat bij het digitaal aftekenen de medicatielijst niet meer verloren kan gaan, wat een groot voordeel is bij cliënten met dementie.

Roos geeft aan dat NCare voor ieder niveau gebruiksvriendelijk is en eenvoudig te gebruiken. Ze geeft aan dat ze al digitaal met het dossier werkte bij een cliënt maar dat het nu overzichtelijk is dat alles op één apparaat beschikbaar is. Daarnaast vindt ze het fijn dat je ook gemakkelijk in de app kunt schakelen naar het farmaceutisch kompas en medicatie indien nodig kunt bijbestellen, dit bespaart veel tijd.

Roos vindt het een nadeel dat NCare ook andere cliënten weergeeft, waardoor ze extra alert moet zijn op de privacy van deze cliënten. Het is belangrijk dat de tablet na gebruik direct wordt vergrendeld.

Als Roos en Jane wordt gevraagd naar mogelijke oplossingen bij de nadelen die zij benoemen rondom NCare, geven zij structureel aan dat de oplossing vaak ook ligt in een meer bewustwording, zoals bij iedere nieuwe implementatie. Bewustwording van betere hygiëne, van betere alertheid op privacy gevoeligheid en van wat er allemaal wordt toegediend bij de cliënt. Roos: ‘’NCare maakt me bewust van wat ik allemaal smeer bij de cliënt, dus een zalf of een crème. Dit werd met de papieren aftekenlijsten zomaar gesmeerd, en nu ga ik steeds na of het een zalf of crème op recept betreft en of dit afgetekend moet worden door ons of niet. Zo was er vanochtend een cliënt die Voltaren gebruikt, tijgerbalsem, en toen bedacht ik me ineens van he die staat niet op de toedienlijst in NCare, maar de cliënt vraagt me wel om deze bij haar toe te dienen/te smeren.’’ Alertheid en creativiteit van zorgprofessionals maar ook elkaar makkelijk kunnen vinden om te overleggen dragen allemaal bij aan een betere bewustwording van Roos en Jane. Daarbij moet de cliënt ten alle tijden het uitganspunt blijven.